16 JAN2016
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Planos de saúde deverão aprimorar atendimento

Normas entrarão em vigor em maio de 2016

Transparência, clareza e segurança das informações, presteza e cortesia e melhoria contínua são as diretrizes que devem orientar o atendimento aos usuários Com ANS A partir de 15 de maio próximo entrará em vigor a Resolução Normativa (RN) Nº 395, contendo regras a serem observadas pelos planos de saúde nas solicitações de rocedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários, em qualquer modalidade de contratação.

O regramento foi criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com o objetivo de melhorar o atendimento prestado pelas operadoras, que deverão implantar canais de atendimento presencial e telefônico.

No caso do atendimento presencial, a exigência não é aplicável às operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e de autogestão. As grandes empresas terão de oferecer atendimento telefônico aos usuários durante 24 horas por dia, sete dias por semana; as médias e pequenas, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis.

Para situações de urgência e emergência, todas as operadoras deverão prestar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.  Independente do canal pelo qual seja realizado ? presencial ou telefônico ? ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identificar tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial. ?A operadora é o primeiro canal de atendimento e ela precisa dar uma resposta rápida e satisfatória ao beneficiário?, destaca a diretora de Fiscalização da ANS, Simone Freire. ?Com essas regras, queremos reforçar e disciplinar o atendimento às solicitações de procedimentos e serviços de cobertura assistencial, estimulando os planos de saúde a qualificarem o contato com seus beneficiários?, complementa.
RESPOSTAS ? Em relação a prazos, nos casos em que a operadora não puder dar resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura ao usuário, a empresa terá até cinco dias úteis para responder diretamente o beneficiário. Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a cinco dias, a resposta  da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011 (Ver abaixo). 

O usuário também poderá pedir o envio das informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da operadora ? outra novidade importante implementada pela nova norma.  As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.
Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa ? neste caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.    RN 259/2011- Prazos para cada procedimento

- Pediatria, Clínica médica, ginecologia e obstetrícia, cardiologia, ortopedia e traumatologia (7 dias)
- Consultas nas demais especialidades médicas (14 dias)
- Consultas de fonoaudiologia, nutrição, fisioterapia (10 dias)
- Consultas e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião dentista (7 dias)
- Serviços de diagóstico por laboratório clínico (3 dias)
- Diagnóstico por imagem (10 dias)
- PAC (Procedimentos de alta complexidade) (21 dias)
- Internações sem urgência (21 dias)
- Urgência e emergência (imediato)

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